Aanmelden ontstoppingsservice

Uw gegevens

Aanhef*

Naam *

Straatnaam + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Akkoordverklaring

Deelname*

Ik ga akkoord met deelname aan de ontstoppingsservice, welke zal ingaan op de eerste van de eerstvolgende maand (bij voldoende verwerkingstijd, u wordt hierover geïnformeerd). En voor de duur van minimaal een jaar.

Verhoging servicekosten*

Ondergetekende verklaart hiermee deel te willen nemen aan de ontstoppingsservice van Vecht en Omstreken. Hiertoe worden de maandelijkse servicekosten verhoogd met € 0,75.

Dit veld niet invullen!